グループホーム入居者募集中 Tweet Pocket 以下のフォームに必要事項を入力してください。追ってご連絡いたします。 題名 お名前 (必須) メールアドレス (必須) 電話番号 (必須 日中連絡のつく番号をお知らせください) ―――――*―――――*―――――*―――――*―――――*―――――*―――――*―――――*―――――*―――――* 入居希望者本人の情報 お名前 住所(岩見沢市内に住民票がある必要があります) 年齢 介護度—以下から選択してください—要支援1要支援2介護1介護2介護3介護4介護5 住居等一人暮らし家族と同居施設に入居入院中その他 現在の状況など